正文
行政申诉状
申诉人： 申诉人因_________一案，不服_________人民法院_________年_________月_________日（ ）字第_________号行政判决（或裁定），现提出申诉。 请求事项： 事实与理由： 此致 _________人民法院 审诉人： 年 月 日 附：原审判决书（或裁定书）_________份。
